Farmaci ACE inibitori: cosa sono e a cosa servono

• Cosa sono gli ACE inibitori e come funzionano
• Indicazioni terapeutiche: a cosa servono gli ACE inibitori
• I farmaci ACE inibitori: nomi commerciali e principi attivi
• Effetti collaterali degli ACE inibitori
• ACE inibitori e tosse: perché succede?
• ACE inibitori e sartani: differenze principali
• Quando sospendere gli ACE inibitori
• ACE inibitori: attenzione a gravidanza, allattamento e anziani
• Interazioni farmacologiche degli ACE inibitori
• Qual è il miglior ACE inibitore?
• Considerazioni sull’utilizzo

Gli ACE inibitori sono una classe di farmaci ampiamente utilizzata nel trattamento dell’ipertensione arteriosa, dello scompenso cardiaco e di alcune patologie renali.

Il loro nome deriva dall’acronimo ACE, che sta per Angiotensin Converting Enzyme (enzima di conversione dell’angiotensina).

Questi medicinali agiscono bloccando l’enzima che trasforma l’angiotensina I in angiotensina II, una sostanza con effetto vasocostrittore, responsabile dell’aumento della pressione sanguigna.

Dal punto di vista farmacologico, gli ACE inibitori interferiscono con il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), uno dei principali responsabili della regolazione della pressione sanguigna e dell’equilibrio idrosalino. Bloccando l’enzima ACE:

• Si riduce la produzione di angiotensina II
• Si riduce la vasocostrizione periferica
• Diminuisce la secrezione di aldosterone
• Si abbassa la pressione arteriosa sistemica

Il risultato finale è una vasodilatazione generalizzata, con conseguente riduzione della pressione arteriosa e minor lavoro per il cuore.

Gli ACE inibitori sono indicati per diverse condizioni cliniche, tra cui:

• Ipertensione arteriosa: rappresentano una delle terapie di prima linea nei pazienti ipertesi.
• Scompenso cardiaco cronico: migliorano la sopravvivenza e riducono le ospedalizzazioni.
• Infarto miocardico: impiegati nella prevenzione secondaria, soprattutto nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra.
• Nefropatia diabetica: proteggono la funzione renale nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 e 2.
• Proteinuria non diabetica: rallentano la progressione di malattie renali croniche anche in assenza di diabete.

In commercio esistono numerosi ACE inibitori, spesso disponibili anche in associazione con altri antipertensivi (come i diuretici tiazidici). Ecco alcuni dei più utilizzati:

• Enalapril – Nomi commerciali: Enapren, Vasoretic
• Lisinopril – Nomi commerciali: Zestril, Prinivil
• Ramipril – Nomi commerciali: Triatec
• Perindopril – Nomi commerciali: Coversyl
• Fosinopril – Nomi commerciali: Fosinorm
• Quinapril – Nomi commerciali: Accupro
• Benazepril – Nomi commerciali: Lotensin

Tutti questi farmaci condividono lo stesso meccanismo d’azione ma possono differire per durata d’azione, emivita, metabolismo epatico e tollerabilità individuale.

Sebbene gli ACE inibitori siano generalmente ben tollerati, possono causare alcuni effetti indesiderati. Tra i più frequenti troviamo:

• Tosse secca persistente: è l’effetto collaterale più comune e si manifesta in circa il 10-15% dei pazienti. È dovuta all’accumulo di bradichinina nei polmoni, una sostanza che normalmente verrebbe degradata dall’enzima ACE.
• Ipotensione: specialmente dopo la prima dose, in soggetti disidratati o con iponatriemia.
• Iperkaliemia: aumento dei livelli di potassio nel sangue, da monitorare nei pazienti con insufficienza renale o in terapia con diuretici risparmiatori di potassio.
• Vertigini e debolezza: legate alla vasodilatazione sistemica.
• Alterazioni della funzione renale: nei pazienti con stenosi bilaterale dell’arteria renale, il farmaco può peggiorare la funzione renale.

In rari casi, gli ACE inibitori possono causare angioedema (gonfiore del viso, lingua e vie aeree superiori), che rappresenta un’emergenza medica.

Una delle domande più frequenti riguarda proprio il legame tra ACE inibitori e tosse.

Il motivo è fisiologico: bloccando l’enzima ACE, si riduce la degradazione della bradichinina, una sostanza infiammatoria che può stimolare le terminazioni nervose bronchiali causando tosse secca e persistente.

Questo effetto si risolve generalmente sospendendo il farmaco e sostituendolo con un’altra classe di antipertensivi, come i sartani.

Sia gli ACE inibitori che i sartani (o ARB, antagonisti del recettore dell’angiotensina II) agiscono sul sistema renina-angiotensina, ma con modalità diverse:

• ACE inibitori: bloccano l’enzima di conversione che produce l’angiotensina II.
• Sartani: bloccano direttamente i recettori dell’angiotensina II, impedendole di esercitare la sua azione vasocostrittrice.

Dal punto di vista clinico, i sartani non provocano tosse, motivo per cui sono spesso utilizzati nei pazienti che non tollerano gli ACE inibitori. L’efficacia antipertensiva è simile, ma la scelta tra le due classi dipende dalla tolleranza individuale e dalle comorbidità.

La sospensione degli ACE inibitori deve sempre avvenire sotto controllo medico. È sconsigliata l’interruzione improvvisa, tranne nei casi in cui si presentino effetti avversi gravi. Le principali situazioni in cui il medico può valutare la sospensione del trattamento includono:

• Tosse persistente non tollerabile e resistente ad altre terapie.

• Iperkaliemia significativa (potassio elevato nel sangue), soprattutto in soggetti con insufficienza renale.

• Peggioramento della funzione renale, in particolare in pazienti con stenosi bilaterale dell’arteria renale.

• Angioedema, anche se raro, impone la sospensione immediata e definitiva del farmaco.

In caso di sospensione per intolleranza o controindicazione, è frequente che il medico proponga il passaggio a un sartano, che ha un meccanismo d’azione simile ma con migliore tollerabilità su alcuni effetti collaterali (tosse in primis).

• Gravidanza: gli ACE inibitori sono controindicati durante la gravidanza. Possono causare gravi danni al feto, come insufficienza renale, ipotensione e alterazioni dello sviluppo osseo.

• Allattamento: la presenza del farmaco nel latte materno è possibile. In assenza di dati certi, l’uso in allattamento è generalmente sconsigliato.

• Anziani: gli ACE inibitori possono essere utilizzati anche nei pazienti anziani, ma con cautela. Nei soggetti fragili, disidratati o con più terapie concomitanti, il rischio di ipotensione o squilibri elettrolitici aumenta. È importante iniziare con dosi basse e monitorare regolarmente la creatinina e il potassio plasmatico.

Gli ACE inibitori possono interagire con diversi altri farmaci, aumentando il rischio di effetti avversi o riducendo l’efficacia del trattamento. Le interazioni da considerare con maggiore attenzione includono:

• Diuretici risparmiatori di potassio (es. spironolattone): aumentano il rischio di iperkaliemia.

• Integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio: stesso rischio di accumulo di potassio nel sangue.

• FANS (Farmaci antinfiammatori non steroidei): possono ridurre l’effetto antipertensivo degli ACE inibitori e aumentare il rischio di danno renale.

• Litio: l’associazione può aumentare la concentrazione di litio nel sangue fino a livelli tossici.

• Altri antipertensivi: l’associazione può causare un’eccessiva ipotensione, specialmente nelle fasi iniziali della terapia.

Per questi motivi è essenziale informare il medico di tutte le terapie in corso, inclusi farmaci da banco, fitoterapici e integratori.

Non esiste un “miglior” ACE inibitore valido per tutti. La scelta del principio attivo dipende da:

• Durata d’azione desiderata

• Patologie concomitanti

• Profilo di tollerabilità individuale

• Presenza di altre terapie

Ad esempio:

• Il ramipril è spesso scelto per la prevenzione cardiovascolare nei pazienti con diabete.

• Il lisinopril ha una lunga emivita ed è usato nei trattamenti cronici.

• Il perindopril ha dati positivi nella riduzione del rischio di ictus e infarto.

Il medico seleziona il principio attivo più adatto in base alla storia clinica del paziente.

Gli ACE inibitori rappresentano una delle terapie più solide e consolidate nella gestione dell’ipertensione arteriosa e di molte condizioni cardiovascolari e renali. Il loro utilizzo ha dimostrato efficacia nel ridurre la mortalità, prevenire eventi cardiovascolari maggiori e rallentare la progressione di alcune malattie renali.

Tuttavia, come per ogni classe farmacologica, è fondamentale:

• Monitorare gli effetti collaterali, soprattutto tosse, ipotensione e alterazioni elettrolitiche.

• Conoscere le possibili interazioni con altri farmaci.

• Evitarne l’uso in gravidanza.

• Condividere ogni sintomo o cambiamento con il medico curante.

L’uso corretto degli ACE inibitori, all’interno di un piano terapeutico ben strutturato, contribuisce in modo significativo al controllo della pressione e alla protezione a lungo termine del cuore, dei reni e dei vasi sanguigni.