L'anestesia spinale: cos’è e quando si fa

Cos’è l’anestesia spinale?

L'anestesia spinale, nota anche come rachianestesia, è una forma di anestesia locale o regionale. È utilizzata principalmente per interventi chirurgici della parte inferiore del corpo, come quelli in ambito ortopedico (ad esempio interventi al ginocchio, alla caviglia, all'anca) oppure in chirurgia urogenitale e per il parto cesareo.

L'anestesia spinale consiste nell’introduzione di un anestetico locale nel liquido cerebrospinale presente nello spazio subaracnoideo. Questa è una zona a contenuto liquido della colonna vertebrale a diretto contatto con il midollo spinale e le radici nervose. È protetta da una membrana, la dura madre, e da un legamento molto robusto, il legamento giallo.

L’iniezione di un anestetico locale in questo spazio determina il “blocco” temporaneo dei nervi che originano in quel distretto del rachide. L’anestesia di questi nervi determina impossibilità di movimento e insensibilità del territorio nervoso di quel distretto corporeo. 

Come avviene l'anestesia spinale e dove si fa?

Il paziente viene solitamente fatto sedere o distendere su un fianco, e si procede in assoluta sterilità. Il punto di inserimento dell’ago viene localizzato mediante palpazione degli spazi tra le vertebre del tratto lombare della colonna. Solitamente la scelta cade tra L3 e L4 o tra L4 e L5. Si utilizzano aghi molto sottili e con la punta “atraumatica” (non taglienti, ma a becco di flauto). 

La corretta posizione dell'ago è verificata dall'uscita di una piccola quantità di liquido cerebrospinale. Quando si è certi del punto di iniezione, si somministra una piccola quantità di anestetico. Il farmaco inizia quasi immediatamente ad agire e l'effetto si manifesta con una perdita di sensibilità e di movimento dalla vita in giù. Generalmente, i farmaci utilizzati in questa procedura sono, come accennato, gli anestetici locali, come: 

• lidocaina
• bupivacaina
• ropivacaina.

Quanto dura?

La durata dell’anestesia spinale dipende dalla quantità e dalla concentrazione del farmaco anestetico iniettato. Gli effetti iniziano generalmente entro 5 - 10 minuti dall'iniezione e possono durare dai 90 minuti alle 4 ore. 

Quanto tempo ci vuole per smaltire l'anestesia spinale?

Dopo che l'effetto dell'anestesia spinale inizia a diminuire, il recupero completo della sensibilità e della mobilità negli arti inferiori può richiedere ulteriormente da 1 a 4 ore. I pazienti iniziano a sentire il graduale ritorno delle sensazioni di freddo/caldo, del tatto e, infine, del movimento.

Dopo la procedura, il paziente resta in osservazione per alcune ore per verificare lo smaltimento degli effetti anestetici e controllare che non ci siano complicanze. Durante questo periodo, oltre ai parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno), vengono valutati:

• la capacità di muovere le gambe 
• la sensibilità al tatto
• il controllo della vescica.

Prima di essere dimessi, i pazienti devono generalmente dimostrare di essere in grado di camminare e di avere controllo completo sulle loro funzioni corporee. A causa della natura dell'anestesia, è consigliabile che i pazienti non guidino e che siano accompagnati da persona nota e sorvegliati (anche al domicilio) per almeno 24 ore dopo la procedura.

Quando viene utilizzata?

L'anestesia spinale può essere utilizzata in situazioni chirurgiche e mediche dove è richiesto un blocco sensitivo e motorio nella parte inferiore del corpo, e in particolare per: 

• interventi chirurgici agli arti inferiori: ad esempio, per operazioni a ginocchia, gambe piedi o per la chirurgia dell’anca
• chirurgia urologica: per interventi alla prostata, alla vescica o ai genitali
• chirurgia ginecologica: come per alcuni tipi di isterectomie o per altre procedure nella zona pelvica
• parti cesarei: grazie alla possibilità di bloccare il dolore senza influire sulla coscienza
• chirurgia vascolare: come interventi per varici o interventi sui vasi del basso addome e degli arti inferiori.

L'anestesia spinale è particolarmente indicata nei pazienti per i quali l'anestesia generale presenta maggiori rischi, a causa di condizioni di salute preesistenti, come problemi cardiaci o respiratori. Inoltre, viene a volte utilizzata in combinazione con le tecniche di anestesia generale per gestire più agevolmente il dolore nel post-operatorio.

Per decidere se l'anestesia spinale sia appropriata in una determinata situazione, l'anestesista valuta diversi fattori, come le condizioni generali del paziente, la durata dell'intervento chirurgico, la posizione chirurgica e altri fattori medici rilevanti.

Che differenza c'è tra l'anestesia epidurale e spinale?

Anestesia epidurale e spinale sono due tecniche utilizzate per bloccare il dolore nella parte inferiore del corpo. Mentre entrambe vengono somministrate attraverso iniezioni nella schiena, e si distinguono principalmente per il sito d’iniezione. Nell'anestesia spinale, come detto, l'anestetico viene somministrato direttamente nello spazio subaracnoideo, garantisce un'insorgenza rapida dell'effetto analgesico, ma ha una durata limitata. 

L'anestesia epidurale, invece, viene somministrata nello spazio epidurale, che è situato esternamente allo spazio subaracnoideo, tra la dura madre e il legamento giallo. L’anestetico locale iniettato in questa zona determina un’insorgenza più graduale dell'analgesia e la possibilità di prolungare l'effetto tramite l'uso continuativo di un catetere. Inoltre, dosando opportunamente la concentrazione e il dosaggio dei farmaci, con questa tecnica è possibile raggiungere un ottimo grado di analgesia, senza interferire con la motilità degli arti.

La scelta tra le due tecniche di anestesia/analgesia loco-regionale viene effettuata anche in base ai tempi di insorgenza dell’effetto desiderato. Come accennato, la subaracnoidea ha un’azione quasi immediata, mentre l’epidurale necessita di tempi più lunghi (15-20 minuti). Altro elemento che determina la scelta tra le due tecniche riguarda il controllo sulla mobilità degli arti che si vuole ottenere:

• la spinale tende a causare una perdita di sensibilità e movimento più completa nelle parti del corpo interessate 
• l'epidurale, con un accorto dosaggio/concentrazione dei farmaci, può consentire un discreto grado di movimento. Questa caratteristica la rende particolarmente vantaggiosa in situazioni come il travaglio di parto, o nella terapia del dolore, dove il mantenimento di un certo livello di mobilità può essere desiderato.

L'anestesia spinale fa male? Quanto è dolorosa?

L’anestesia spinale, pur essendo una procedura invasiva, è generalmente ben tollerata. La percezione del dolore legato all'iniezione stessa può variare in base alla sensibilità personale, ma in generale, viene minimizzato dall’uso di un ago molto sottile e attraverso l’iniezione di una piccola quantità di anestetico locale nel punto di inserzione.

Quali sono i rischi dell'anestesia spinale?

L'anestesia spinale è generalmente considerata sicura, ma come per ogni procedura medica, comporta alcuni rischi e potenziali effetti collaterali. I più frequenti includono:

• mal di testa, causato dalla perdita di liquido cerebrospinale attraverso il foro fatto dall'ago. Con l’uso di aghi molto sottili e dalla punta atraumatica, l’incidenza di questa complicanza è attualmente veramente molto rara. Il mal di testa si intensifica quando il paziente si trova in posizione eretta. Solitamente, si risolve spontaneamente entro qualche giorno, ma in rari casi è necessario un trattamento medico
• ipotensione: dovuta alla dilatazione dei vasi sanguigni. Questo può portare a nausea o a una sensazione di stordimento, ma l’evenienza viene prontamente gestita e risolta in breve dall’anestesista con liquidi e farmaci
• difficoltà di minzione: la riduzione della sensibilità nella parte inferiore del corpo può rendere difficile urinare fino a che l'effetto dell'anestesia non si è dissipato.

Le complicanze gravi sono estremamente rare e sono legate agli effetti fisiologici sul sistema neurologico e cardiovascolare, e possono essere:

• danni ai nervi: sebbene molto raro, c'è un rischio di danneggiamento dei nervi nella zona in cui viene somministrata l'iniezione, che può produrre dolore, debolezza o intorpidimento
• radicolopatie, è una condizione patologica che interessa le radici dei nervi spinali e i loro prolungamenti
• infezioni come la meningite, conseguenti all’introduzione dell’ago. Si tratta di eventualità estremamente rare grazie alle rigide procedure di sterilizzazione
• emorragie
• ipotensione grave
• difficoltà respiratorie: molto raramente, l'anestetico può influenzare i nervi che controllano la respirazione, portando a difficoltà respiratorie. Tale evento, se gestito da personale qualificato con le dotazioni necessarie, ha una risoluzione rapida e benigna.

Controindicazioni

Esistono alcune condizioni in cui l'anestesia spinale potrebbe non essere raccomandata o addirittura controindicata, e in particolare in presenza di:

• disturbi della coagulazione o assunzione di farmaci anticoagulanti: possono comportare un rischio maggiore di sanguinamento nello spazio spinale
• infezioni nel sito d'iniezione: potrebbero aumentare il rischio di trasferire i patogeni nell'area spinale
• trombocitopenia, ovvero la carenza di piastrine nel sangue
• ipotensione grave
• allergie note agli anestetici locali utilizzati
• deformità della colonna vertebrale, come scoliosi grave, spina bifida o fusione vertebrale
• ipertensione endocranica: in questo caso, il rischio di erniazione cerebrale può essere maggiore
• cardiopatie gravi.