La chirurgia refrattiva (laser)

Cosa vuol dire chirurgia refrattiva?

Il sistema visivo dell’occhio, alla pari di un sistema ottico fotografico, utilizza due lenti naturali: la cornea e il cristallino. Entrambi servono per focalizzare le immagini sulla retina, la pellicola neurosensoriale del nostro occhio. La cornea e il cristallino infatti costituiscono il diottro oculare.

Per diverse cause, quali la variabilità naturale della specie umana, la predisposizione genetica, l'invecchiamento fisiologico e altre patologie predisponenti, il diottro oculare non sempre è perfetto. Per questo motivo gli occhi possono presentare delle ametropie ottiche note come miopia, ipermetropia e astigmatismo. Questi disturbi sono conosciuti anche come aberrazioni ottiche di basso ordine e la loro correzione può avvenire con l'uso di lenti.

Esistono in realtà anche aberrazioni ottiche più complesse, chiamate aberrazioni di alto ordine, che sono a loro volta causa di imperfezioni nella formazione dell'immagine retinica che però non si riescono a migliorare con i normali sistemi ottici. 

Con il termine di chirurgia refrattiva si indica quindi un insieme di tecniche altamente specializzate che consentono di intervenire sul diottro oculare (cornea o cristallino) per risolvere in modo definitivo i difetti visivi che il paziente di solito corregge con l'utilizzo di occhiali o lenti a contatto e alcuni dei difetti visivi non correggibili con l'ausilio di questi presidi. La chirurgia refrattiva corneale ha come obiettivo una modifica dei valori corneali di curvatura, spessore e potere diottrico.

Quali tecniche ci sono?

Nella maggior parte dei casi lo strumento più idoneo e preciso utilizzato per questo scopo è il laser. In questo campo le attuali tecniche maggiormente in uso sono tre:

• Lasik, la cornea viene slamellata creando un lembo o flap, ossia una sezione orizzontale dello stroma corneale che comprende l’epitelio, la membrana di Bowman e lo stroma superficiale. Quest'azione si può ottenere con un bisturi di precisione chiamato microcheratomo oppure con il FEMTO, un laser di ultima generazione e massima precisione. La creazione di un flap permette al trattamento laser di essere intrastromale e la sua riapposizione consente un ottimo e rapido recupero visivo
• PRK, con la tecnica prk il laser agisce in seguito all'asportazione dell'epitelio corneale (strato più superficiale della cornea). Al termine dell'intervento si utilizza una lente a contatto morbida neutra con lo scopo di proteggere la cornea durante la riparazione dell'epitelio. Il processo di riepitelizzazione impiega circa 4-5 giorni ed è responsabile del periodo di dolore e fotofobia post-operatori. Questa è una procedura tecnicamente più semplice da eseguire e l’assenza del lembo rende la chirurgia sicura ma il risultato più lento
• SMILE, questa tecnica di recente sviluppo prevede la sostituzione del laser ad eccimeri con il solo innovativo Femtolaser. Grazie all’utilizzo di questo strumento lo strato di cornea da modellare non viene vaporizzato, ma sezionato per essere asportato totalmente tramite microincisioni apportate dal laser stesso con minimo consumo di energia sul tessuto corneale

La scelta di eseguire ognuna di queste tecniche chirurgiche avviene dopo un'attenta valutazione da parte del chirurgo esperto, oltre che attraverso un colloquio con il paziente per informarlo sulle possibilità di scelta, tecniche, rischi e aspettative post intervento.

Quanto costa fare un intervento agli occhi?

Il costo di un intervento agli occhi, che viene calcolato in base alla gravità del difetto di vista da correggere e alla tecnologia utilizzata, può variare dai 1000 ai 1500 euro per singolo occhio.

Quanto costa fare il laser per la miopia?

Per sottoporsi all’intervento laser, utile alla correzione della miopia, i costi variano a seconda di dove viene effettuato e alla tecnica utilizzata:

• La PRK e la Lasek, presentano un costo che varia dagli 800 euro fino ai 1700 euro
• La Femto-Lasik, la tecnica Lasik effettuata con femtolaser e considerata tra le più innovative, richiede un costo superiore pari a 1700 - 2400 euro

Queste riportate sono le cifre richieste per l’intervento a un singolo occhio e tendenzialmente dovrebbero coprire anche le visite e i controlli nei sei mesi successivi all’intervento.

Quali esami sono necessari?

La valutazione tecnica pre operatoria prevede obbligatoriamente un controllo completo dell'apparato visivo e un approfondimento del distretto da correggere mediante esami oftalmologici come:

• La tachimetria, è la misurazione dello spessore della cornea, esame di fondamentale importanza dato che l'intervento di correzione del difetto refrattivo consiste, nella maggior parte dei casi, in una fotoablazione del tessuto corneale, quindi in un suo assottigliamento
• La topografia corneale, è un esame che consente di ricostruire, con precisione micrometrica, la cornea sia nella sua faccia anteriore che in quella posteriore, così da verificarne la regolarità ed escludere pericolose patologie sottostanti
• La pupillometria, che consiste nella misurazione del diametro della pupilla nelle diverse condizioni di luminosità
• La aberrometria, è un esame che consente di identificare eventuali anomalie nella formazione dell'immagine dopo che essa ha attraversato il diottro oculare
• L'OCT, è un esame tomografico che consente di avere informazioni su quasi tutte le strutture dell’occhio, al fine di verificare le informazioni raccolte con altri strumenti e controllare le strutture intraoculari fondamentali come la retina e il nervo ottico

Ci sono alternative al laser?

Nei casi in cui il laser corneale non possa essere effettuato per problemi tecnici, per ametropie eccessivamente elevate o per controindicazioni varie, la chirurgia refrattiva può avvalersi dell'impianto di lentine intraoculari dette IOL fachiche, il cui principio di correzione ottica è simile a quello della comuni lentine a contatto, ma il loro posizionamento è interno all'occhio, precisamente anteriore al cristallino e il loro costo può oscillare, per singolo occhio, intorno ai 2500 - 2600 euro.

Cosa fare in caso di presbiopia?

La straordinaria lente naturale chiamata cristallino è la responsabile dei piccoli adattamenti nella messa a fuoco delle immagini e principalmente dell'accomodazione per la visione da vicino. Per motivi fisiologici la sua funzione comincia a deteriorarsi a partire dai quaranta anni dando origine al comune difetto secondario della presbiopia.

La chirurgia refrattiva della presbiopia si può affrontare con interventi laser corneali personalizzati, ma se, come abbiamo detto, la sua origine deriva dal deterioramento progressivo della funzionalità del cristallino, la sua correzione definitiva dipenderà da una chirurgia del cristallino stesso. La chirurgia del cristallino prevede la sua asportazione e sostituzione con una lentina intraoculare multifocale (IOL pseudofachiche).

In ogni caso la decisione deve essere affidata a un chirurgo di comprovata esperienza al fine di ottenere un’accurata selezione e preparazione del paziente alla comprensione dell'intervento, dell'approccio a una nuova visione e, inevitabilmente, anche dell’eventualità dell’insorgenza di disturbi nel post operatorio e delle rispettive possibilità di correzione che fanno di questa chirurgia una delicata ma incredibile opportunità di miglioramento sia per quanto riguarda la vista che la vita di chi vi si sottopone.

Qual è l’età giusta per sottoporsi al laser?

Per decidere se sottoporsi a un intervento al laser è sicuramente necessario effettuare una visita specialistica, ma generalmente è consigliabile attendere fino ai 18 anni, prima di questa età infatti la vista potrebbe subire ulteriori cambiamenti fisiologici.

Solitamente l’età scelta per sottoporsi a questo tipo di intervento è compresa tra i 20 e i 45 anni. Mentre il limite massimo per correggere con il laser un difetto visivo è di 65 anni. 

La chirurgia refrattaria è mutuabile?

In alcuni casi particolari, le prestazioni di chirurgia refrattaria sono state inserite nei nuovi Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), e proprio per questo saranno mutuabili. 

Il Ministero della Salute, come tipologie di difetti refrattivi e corneali, ha inserito nei LEA:

• Anisometropia, superiore a quattro diottrie e non secondaria a chirurgia refrattiva
• Astigmatismo, uguale o superiore a quattro diottrie
• Ametropie, conseguenti a precedenti interventi di oftalmochirurgia non refrattaria (solo per quanto riguarda l’occhio operato)
• Generali criticità oculari, quali ad esempio tumori della cornea, cicatrici, distrofie corneali, esiti negativi di chirurgia refrattiva
• In caso di traumi o malformazioni anatomiche