La sindrome di Cushing indica un insieme di sintomi e di segni che sono conseguenza dell’esposizione cronica a livelli alti di cortisolo. Le possibili terapie mirano tutte a ridurre l’ipercortisolismo
Cos’è la sindrome di Cushing?
La sindrome di Cushing è un insieme di sintomi e di segni che possono essere ricondotti all’esposizione di tipo cronico, da parte del paziente, a livelli alti di cortisolo. Questo ormone è prodotto nella corteccia delle ghiandole surrenali e agisce sul metabolismo del glucosio (zucchero).
La produzione del cortisolo è regolata dall’ormone adrenocorticotropo (ACTH) prodotto dall’ipofisi.
Il termine sindrome, in medicina, indica un insieme di segni e sintomi che possono presentarsi nelle persone affette da una certa malattia, senza però essere tipici o esclusivi per quella malattia. Possono quindi essere dovuti a condizioni differenti.
L’eccessiva esposizione cronica al cortisolo può avere ragioni di tipo endogeno oppure esogeno, rispettivamente riconducibili quindi a fattori interni o esterni al paziente.
Quali sono i sintomi della sindrome di Cushing?
Tra i diversi sintomi che questa sindrome può presentare, si indicano:
- aumento di peso con deposito di grasso particolarmente visibile intorno al tronco e al volto. Il grasso determina la cosiddetta faccia a luna piena, mentre nella parte alta del dorso crea quella che viene definita gobba di bufalo. Questo accumulo sul busto e sul viso contrasta con gli arti, che sono invece molto esili
- strie rubre, linee cutanee di colore rosa o violaceo principalmente presenti su addome
- ipertensione arteriosa
- aumento del rischio di malattie cardiovascolari, ad esempio infarto cardiaco e ictus
- osteoporosi, che può portare a fratture spontanee
- acne, iperpigmentazione della cute, ecchimosi
- alterazioni del sonno con disturbi respiratori nel sonno
- aumento della glicemia fino al diabete mellito
- immunodeficienza, ovvero minore capacità di difendersi dalle infezioni
- nelle donne, peluria in zone tipicamente maschili, irregolarità del ciclo mestruale (oligomenorrea, amenorrea), aumento del desiderio sessuale
- nei maschi, calo del desiderio sessuale, impotenza e riduzione della fertilità
- nei bambini e adolescenti, rallentamento della crescita o pubertà precoce.
L’eccesso di cortisolo può anche comportare alterazioni psichiche quali depressione, iperattività, ansia con attacchi di panico e nervosismo. In casi molto gravi si possono osservare anche psicosi. Negli ultimi decenni, grazie a nuove procedure diagnostiche e terapeutiche, la prognosi delle persone con sindrome di Cushing è migliorata, ma rimane ancora un rischio di mortalità più elevato rispetto a soggetti sani.
Cosa causa la sindrome di Cushing?
L’eccesso di cortisolo, ipercortisolismo, che causa la sindrome di Cushing, può avere diverse cause.
Si parla di causa esogena quando il cortisolo viene assunto dall’esterno e di causa endogena quando il cortisolo viene prodotto dal corpo.
Le forme esogene sono:
- sindrome di Cushing iatrogena: si genera in persone che assumono per lungo tempo farmaci corticosteroidei (cortisone) per curare altre patologie, ad esempio patologie reumatologiche, bronchite cronica
- sindrome di Cushing fattizia: si genera in persone che assumono per lungo tempo farmaci corticosteroidei senza reale necessità e supervisione medica.
Le forme endogene vengono distinte in forme ACTH-dipendenti e ACTH-indipendenti. Nelle forme ACTH-dipendenti vi è una eccessiva produzione di ACTH che stimola le ghiandole surrenaliche a produrre troppo cortisolo. Nelle forme ACTH-indipendenti, le ghiandole surrenaliche producono cortisolo in modo indipendente dall’ACTH.
Le forme ACTH-dipendenti sono:
- malattia di Cushing, detta anche Cushing ipofisario, in cui un adenoma dell’ipofisi produce l’eccessiva quantità di ACTH che, agendo sulle ghiandole surrenaliche, produce l’ipercortisolismo
- produzione ectopica di ACTH quando tumori non ipofisari, più frequentemente tumori neuroendocrini di polmone, pancreas o timo, producono l’eccessiva quantità di ACTH che, agendo sulle ghiandole surrenaliche, produce l’ipercortisolismo.
Le forme ACTH-indipendenti sono dovute prevalentemente a tumori maligni o benigni delle ghiandole surrenaliche, che producono il cortisolo al di fuori del controllo di ACTH. Esistono casi rari di sindrome di Cushing dovuti a malattie delle ghiandole surrenaliche non tumorali, come l’iperplasia nodulare bilaterale o malattia corticosurrenale nodulare pigmentata primaria (PPNAD).
Qual è la forma più comune?
La forma ritenuta più comune di Sindrome di Cushing è quella iatrogena. Tra le forme endogene la Malattia di Cushing è la forma di sindrome di Cushing più frequente, con un 70%, seguita dai tumori delle ghiandole surrenaliche, con il 20%.
Pseudo-Cushing (PCS)
Una condizione caratterizzata da un quadro clinico scarsamente distinguibile dalla sindrome di Cushing viene chiamata pseudo-Cushing (PCS). È causata da eccessiva produzione di ACTH e cortisolo che si può osservare in:
Diagnosi della sindrome di Cushing
Il percorso diagnostico è spesso complesso e richiede tempo, perché i segni e i sintomi che caratterizzano questa sindrome si presentano anche in altre patologie e non sono uguali in tutte le persone. Inoltre ci sono forme diverse della sindrome di Cushing, spesso difficili da differenziare.
La diagnosi della sindrome di Cushing richiede tre fasi:
- sospettare la sindrome di Cushing sulla base dei segni e sintomi
- confermare la sindrome di Cushing, documentando l’eccesiva produzione di cortisolo
- identificare la causa.
Per la prima fase sono fondamentali il colloquio e la visita medica, che possono evidenziare tutti i segni e i sintomi, oltre a identificare la presenza di situazioni o patologie responsabili di Pseudo Cushing. L’endocrinologo è lo specialista di riferimento per la diagnosi della sindrome di Cushing.
La seconda fase richiede di eseguire degli esami di laboratorio per documentare l’ipercortisolismo. Questo non può essere fatto misurando semplicemente cortisolo nel sangue, ma occorrono test specifici:
- 2 valutazioni del cortisolo salivare notturno
- 2 valutazioni del cortisolo nelle urine delle 24h
- Test di Nugent: valutazione del cortisolo nel sangue oppure salivare al mattino, avendo assunto desametasone la sera precedente
- Test di Liddle: valutazione del cortisolo nel sangue oppure salivare al mattino, avendo assunto desametasone nei due giorni precedenti.
Quando due di questi test risultano alterati, e una forma di Pseudo Cushing è stata esclusa, la sindrome di Cushing è confermata.
Identificazione della causa
Dopo che la sindrome di Cushing è stata confermata si procede a identificarne la causa. Il primo passo è quindi misurare i livelli di ACTH nel sangue per orientarsi verso una forma ACTH dipendente (ACTH elevato) o ACTH indipendente (ACTH basso). Se ACTH è elevato si esegue solitamente una risonanza magnetica dell’ipofisi con mezzo di contrasto (RM sella turcica) per diagnosticare la sindrome di Cushing ipofisaria (Malattia di Cushing).
Nel caso la risonanza non consenta di diagnosticare la malattia di Cushing si procede a esami strumentali, radiografie, tac, risonanza, per trovare un tumore che è causa di produzione di ACTH ectopica. Se ACTH è basso si esegue una solitamente una tac con mezzo di contrasto dell’addome per diagnosticare i tumori delle ghiandole surrenaliche.
I test possono dare, non raramente, esiti non chiari. Per esempio, i livelli di ACTH potrebbero risultare normali, oppure TAC o RM potrebbero non rilevare alterazioni. In queste situazioni, il medico specialista endocrinologo, sulla base del quadro clinico, deciderà se procedere con test alternativi o ripetere gli esami a distanza di tempo.
Come si cura la sindrome di Cushing?
La cura va stabilita in base alla causa che determina la sindrome:
- nel caso in cui la causa fosse determinata dalla prolungata somministrazione di cortisonici, sindrome di Cushing esogena, lo specialista fornisce indicazioni per una sospensione graduale dei farmaci, così da ottenere la regressione dei segni e sintomi. La terapia corticosteroidei può essere sostiuita con altre tipologie di farmaci, su prescrizione medica
- nella malattia di Cushing, Cushing ipofisario, la terapia di prima scelta è la chirurgia trans-naso-sfenoidale per asportare l’adenoma ipofisario che produce l’eccesso di ACTH. Nei casi in cui la chirurgia non sia risolutiva o si verifichi una recidiva della malattia negli anni successivi possono essere prese in considerazione, oltre il re-intervento, la radiochirurgia, la radioterapia, terapia farmacologica (pasireoitede, cabergolina, chetoconazolo). Nel caso di malattia di Cushing grave e non responsiva a nessuna terapia si procede all’asportazione delle ghiandole surrenaliche
- nel caso di secrezione ectopica di ACTH la terapia più efficace è la rimozione del tumore che produce ACTH. Poiché spesso questi tumori non sono asportabili, i pazienti vengono trattati con terapia farmacologica per ridurre i livelli di cortisolo .
- nella eventualtà di Cushing surrenalico il trattamento di scelta è l’asportazione della ghiandola surrenalica dove si trova il tumore.
La terapia per la Sindrome di Cushing è definita efficace quando i test non evidenziano più ipercortisolismo. I segni e sintomi della Sindrome di Cushing migliorano nell’anno successivo alla terapia efficace. L’eccesso di peso, l’ipertensione arteriosa, osteoporosi, i disturbi psichici e il diabete mellito migliorano, ma potrebbero non scomparire. Nei bambini la crescita riprende, ma non ritorna normale.
Importanza di esercizio fisico e alimentazione
La pratica di un giusto esercizio fisico da svolgere quotidianamente, insieme ad una adeguata alimentazione, possono contribuire al ripristino di un bilanciamento psicofisico, che questa sindrome può minare.
Anche condizioni che possono presentarsi, come glicemia alta, pressione arteriosa alta o ancora osteoporosi, richiedono i trattamenti del caso.