Il morbo di Paget

Che cos’è il morbo di Paget?

Il morbo di Paget, noto anche come malattia ossea di Paget o osteite deformante, è una patologia metabolica dell’osso caratterizzata da un’alterazione del processo di rimodellamento osseo. Quest’ultimo è un meccanismo che permette il costante rinnovamento dell’osso tramite la distruzione e la ricostruzione di nuova matrice ossea.

In presenza della malattia, le cellule che degradano il tessuto osseo (osteoclasti) e quelle che lo ricostruiscono (osteoblasti) perdono la loro usuale coordinazione, con una conseguente crescita ossea anomala e irregolare.

Questo fenomeno porta alla formazione di ossa più grandi e fragili rispetto alla norma, generando una varietà di sintomi e complicanze.

Il morbo di Paget tende a interessare aree delimitate del sistema scheletrico e a non espandersi in modo generalizzato. Può colpire un segmento osseo specifico (si parla in questi casi di morbo di Paget monostotico) oppure diverse aree del corpo (morbo di Paget poliostotico). Riguarda più frequentemente le ossa di: 

• cranio
• colonna vertebrale
• bacino
• femore.

Quale è l'aspetto istologico caratteristico del morbo di Paget?

Le alterazioni ossee caratteristiche del morbo di Paget appaiono molto vascolarizzate.

Gli osteoclasti, responsabili della degradazione ossea risultano aumentati di numero e dimensione oltre che dotati di un alto numero di nuclei, segno di una accentuata attività.

D’altra parte, anche il meccanismo di costruzione ossea – la riparazione operata dagli osteoblasti – mostra segni di iperattività producendo un tessuto osseo alterato, grossolanamente organizzato in lamelle e trabecole disposte “a mosaico”. Sebbene appaiano più grandi e dense, le ossa così strutturate presentano di fatto una minore resistenza, risultando più vulnerabili a danneggiamenti o fratture.

Morbo di Paget: cause

Le esatte cause del morbo di Paget non sono ancora completamente comprese. Si ritiene comunque che si tratti di una malattia degli osteoclasti, le uniche cellule in grado di degradare l’osso.

Il morbo di Paget si può presentare in forme sporadiche (casi isolati) oppure in forme ereditarie (famigliari). L’ereditarietà del morbo di Paget famigliare è autosomica dominante con penetranza variabile. Questo significa che una singola alterazione genetica, ereditata da uno solo dei genitori, può causare la malattia; tuttavia, questa può colpire in modo differente diversi soggetti della stessa famiglia. Sono state identificate 15 diverse alterazioni genetiche che possono causare il morbo di Paget.

La mutazione più conosciuta riguarda il gene sequestosoma-1 (SQSTM1), che provoca un aumento dell'attività del fattore nucleare kappa-B e di conseguenza dell'attività degli osteoclasti, e alterazioni che riguardano l'espressione dell'attivatore del recettore del fattore nucleare kappa-B (RANK), centrale nell’attivazione degli osteoclasti.

Altre ipotesi ricostruiscono un’eziologia virale: lo sviluppo della malattia potrebbe essere legato all’azione di un virus, appartenente alla famiglia dei paramyxovirus (che include il morbillo e la parotite), capace di attaccare gli osteoclasti e di stimolare una loro iperattività. Questa teoria rimane tuttavia ancora oggetto di ricerche, poiché priva di prove concrete a sostegno.

La prevalenza del morbo si osserva in soggetti di provenienza europea – con un picco massimo nel Regno Unito, ma anche in Italia, Francia e Spagna – e oltre i 50 anni.

Quali sono i sintomi del morbo di Paget?

Il morbo di Paget resta in molti casi asintomatico, e viene diagnosticato spesso in modo casuale, nel corso di accertamenti svolti per altre ragioni.

Nelle forme sintomatiche, il segno più comune della malattia è il dolore osseo, di intensità variabile a seconda dei casi: talvolta contenuto, talvolta intenso. Al dolore possono associarsi irrigidimento e debolezza.

Un'altra manifestazione peculiare del morbo di Paget è l'ingrossamento e la deformità delle ossa, che, a secondo delle aree colpite, può apparire particolarmente evidente. Ad esempio:

• l’espansione delle ossa del cranio può portare a una sporgenza della fronte e alla dilatazione delle vene sul cuoio capelluto
• le gambe, allungandosi, possono incurvarsi
• la colonna vertebrale può sviluppare scoliosi o cifosi. 

L'ipertrofia dell'osso può causare la compressione delle strutture limitrofe. A livello della colonna vertebrale in alcuni casi si ha il restringimento e la compressione del midollo spinale (stenosi vertebrale) o pressione sulla parte iniziale dei nervi (radicolopatia).

In questi casi, possono scatenarsi intorpidimento, formicolio o nevralgia degli arti, associato al dolore alla schiena.

La pressione esercitata dalla crescita ossea sulle strutture del cranio ha invece spesso come esito mal di testa, acufeni, vertigini e nei casi più severi sordità da una o da entrambe le orecchie, provocata dalla compressione del nervo acustico.

Complicanze

La complicanza più comune legata alla malattia di Paget, causata dal deterioramento delle articolazioni vicine alle ossa alterate, è l'artrite, con perdita della funzionalità articolare e deficit di movimento. Inoltre, è frequente il verificarsi di fratture ossee per via dell’indebolimento del tessuto osseo colpito dal morbo.

Tra le complicazioni più rare vi sono:

• ipercalcemia: l’accelerato processo di rinnovamento osseo può avere come effetto un accumulo di calcio nel sangue in individui immobilizzati, per esempio a seguito di interventi chirurgici o fratture. I sintomi dell’ipercalcemia possono includere affaticamento, sonnolenza, stipsi, depressione e un peggioramento del dolore osseo
• patologie cardiovascolari: l’aumentata vascolarizzazione delle ossa colpite dalla malattia di Paget può determinare un aumento del carico di lavoro nel cuore per mantenere la circolazione sanguigna. La necessità di pompare più sangue può, occasionalmente, portare a un’insufficienza cardiaca
• osteosarcoma: in meno dell’1% dei casi il tessuto osseo colpito dal morbo può sviluppare un tumore osseo maligno, che può estendersi velocemente ad altre parti del corpo. I sintomi di questa patologia sono simili a quelli della malattia di Paget e includono dolore osseo e visibili gonfiori o protuberanze sull'osso interessato. In presenza della neoplasia, il dolore può acuirsi.

Diagnosi

La diagnosi del morbo di Paget può risultare dal riscontro di sintomi o segni clinici che fanno sospettare la patologia, oppure emergere in modo casuale durante esami medici. Per accertare la malattia si ricorre a diversi esami:

• esami del sangue e delle urine
• radiografia
• scintigrafia ossea
• tomografia computerizzata
• risonanza magnetica
• biopsia.

Esami del sangue e delle urine

Valori elevati dell’isoenzima osseo della fosfatasi alcalina nel sangue, accompagnati da livelli regolari di calcio, fosfato e aminotransferasi, possono suggerire la presenza del morbo.

Un incremento di fosfatasi alcalina osseo segnala un aumento dell'attività cellulare volta alla creazione di nuovo tessuto osseo e si conferma come il principale indicatore per la rilevazione della malattia. Livelli elevati di idrossiprolina nelle urine indicano un processo di decadimento osseo. Ulteriori marcatori di un metabolismo osseo anomalo, misurabili nelle urine, includono la deossipiridinolina e l'N-telopeptide, ambedue solitamente superiori alla norma.

D’altra parte, la misurazione del C-telopeptide (CTx) è utile per misurare l'attività della malattia e valutare la risposta al trattamento. In caso di immobilizzazione del paziente e di conseguente ipercalcemia, i valori relativi a calcio, fosforo e ormone paratiroideo, solitamente nella norma, possono risultare alterati

Tecniche di imaging

La radiografia spesso rappresenta il primo passo nella diagnosi del morbo di Paget. Permette di visualizzare le caratteristiche anatomiche delle ossa colpite (zone di riassorbimento, ingrossamento e deformità ossee) ed evidenziare complicazioni. A seconda dei casi, l'esame può essere eseguito sull’intero corpo (total body) oppure su aree circoscritte.

La scintigrafia ossea è più sensibile della radiografia nell’identificare le lesioni ossee pagetiche e può determinare il grado di estensione e attività della malattia, viene consigliata come passaggio successivo alla radiografia, in quanto può risultare positiva in presenza di diverse condizioni legate all'alterazione ossea. Per approfondire il quadro clinico e fare diagnosi differenziale con altre patologie, possono essere eseguite inoltre la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RM)

Biopsia

la biopsia dell'osso viene richiesta solo in situazioni specifiche, in particolare quando si ha il sospetto di una lesione maligna o nel caso in cui la diagnosi di Morbo di Paget risulti dubbia sulla base degli altri accertamenti.

Morbo di Paget: cura

Al momento non esiste una terapia definitiva per curare il morbo di Paget. Gli interventi terapeutici sono volti a mitigare i sintomi, quando si manifestano, e a prevenire o rallentare l’insorgenza di complicazioni. Le opzioni terapeutiche comprendono:

• terapia farmacologica a base di bifosfonati e antidolorifici
• terapie fisiche di supporto: la fisioterapia e la terapia occupazionale si rivelano efficaci per molti pazienti affetti da morbo di Paget. Questi approcci includono esercizi e pratiche volte a diminuire il dolore, facilitare il movimento e migliorare la qualità della vita quotidiana. Strumenti come deambulatori e bastoni da passeggio, plantari per scarpe e tutori per la corretta postura della colonna vertebrale possono alleggerire il carico sulle ossa pagetiche. Talvolta può essere impiegata la stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS) per alleviare il dolore, sebbene manchino consolidate prove scientifiche della sua efficacia
• interventi chirurgici: in particolari circostanze, può essere necessario ricorrere alla chirurgia. Per esempio, si può intervenire per riallineare i segmenti ossei interessati da fratture patologiche, si possono rimuovere e sostituire articolazioni compromesse in caso di grave osteoartrite o artrosi, correggere deformità ossee o liberare nervi compressi. Quando la chirurgia è programmata dovrebbe essere preceduta da almeno tre mesi di terapia con difosfonati per ridurre il rischio di sanguinamenti e reinterventi.

Contribuiscono al mantenimento della salute ossea anche un adeguato apporto di calcio e vitamina D, da assumere tramite l’alimentazione o integratori, e una regolare attività fisica, calibrata sulle specifiche esigenze del paziente.

Quali sono i farmaci più efficaci nel trattamento del morbo di Paget?

Il trattamento farmacologico del morbo di Paget prevede l’utilizzo di:

• bifosfonati, somministrati per via orale o per endovena. Si tratta di farmaci impiegati anche nell'osteoporosi, fondamentali per controllare il turnover osseo. Aiutano infatti a rallentare il rinnovamento osseo, riducono il dolore e guariscono le lesioni ossee. In alternativa, per chi non tollera i bifosfonati, si può optare per la calcitonina, somministrata attraverso iniezioni giornaliere, che funge da inibitore della perdita ossea
• analgesici: per alleviare il dolore si possono utilizzare farmaci da banco come paracetamolo e ibuprofene o, nel caso in cui questi siano inefficaci, antidolorifici più potenti, prescritti dal medico.