Cos'è l'ipertensione portale?
L’ipertensione portale è un aumento della pressione del sangue all’interno della vena porta, il grande vaso sanguigno che trasporta il sangue proveniente da stomaco, intestino, milza, pancreas e cistifellea verso il fegato. Ciò può avvenire a causa di un aumento del volume del sangue che scorre nei vasi oppure di un blocco nel flusso ematico. L’ipertensione portale viene classificata in base alla sede anatomica dove si verifica l’aumento di pressione in:
- epatica: quando l’ostacolo al flusso ematico è all’interno del fegato
- pre-epatica: quando l’ostacolo al flusso ematico è prima del fegato, per esempio nella vena porta
- post epatica: quando l’ostacolo al flusso ematico è dopo il fegato, per esempio a livello cardiaco.
Perché si dilata la vena porta?
La vena porta può dilatarsi a causa di un aumento della pressione sanguigna al suo interno, condizione nota come ipertensione portale. Le cause dell’ipertensione portale possono essere le seguenti.
- Ipertensione portale epatica: nei Paesi occidentali nella maggior parte dei casi è dovuta alla cirrosi, le cui cause più comuni sono le epatiti virali, epatite alcolica, emocromatosi, epatosteatosi. Solo il 10% dei casi di ipertensione portale epatica sono di origine non-cirrotica. La causa più frequente al mondo di ipertensione portale non cirrotica è la schistosomiasi, una infestazione diffusa in Asia, Africa, Medio Oriente e in parte del Sud America.
- Ipertensione portale pre epatica: solitamente causata da trombosi della vena porta.
- Ipertensione portale post epatica: spesso causa da malattie cardiache come la pericardite costrittiva e la cardiomiopatia restrittiva.
Quali sono i sintomi dell'ipertensione portale?
L’ipertensione portale di per sé non genera sintomi, ma determina conseguenze che sono sintomatiche:
- l’ascite, l’accumulo di grandi quantità di liquidi nell’addome che ne provocano il rigonfiamento, causando fastidio o dolore; il liquido accumulato nell’addome può inoltre infettarsi causando la peritonite batterica spontanea o fluire nel torace causando l’idrotorace epatico
- la splenomegalia (l’ingrossamento della milza)
- il sanguinamento delle vene varicose (varici) dell’esofago e dello stomaco: la persona che ne è soggetta può vomitare sangue o materiale scuro; se il sanguinamento coinvolge le vene varicose del retto il sangue si può ritrovare anche nelle feci
- la mancata rimozione di alcune sostanze da parte del fegato fa sì che queste possano raggiungere il cervello, provocando uno stato confusionale (encefalopatia epatica)
- insufficienza renale e difficoltà respiratorie causate da modifiche della circolazione del sangue dovute all’ipertensione portale (sindrome epatorenale e ipertensione portopolmonare)
- disfunzione cardiaca caratterizzata da ridotta risposta del cuore allo stress e da alterazioni della pressione arteriosa (cardiomiopatia cirrotica)
- ittero e ostruzione delle vie biliari (colangiopatia portale).
Che valore ha la pressione sanguigna nella vena porta?
La pressione sanguigna normale nella vena porta è tra 5 e 10 mmHg. Quando questa pressione supera i 10 mmHg, si considera che ci sia ipertensione portale.
Come misurare l'ipertensione portale?
La pressione portale non può essere misurata direttamente come si fa con la pressione arteriosa.
La diagnosi di ipertensione portale può essere fatta clinicamente in presenza di fattori di rischio, come la cirrosi, e la presenza di segni o sintomi, senza test aggiuntivi. In questo caso è quindi sufficiente un colloquio e una visita medica.
Quando non sono presenti chiari fattori di rischio né segni o sintomi possono essere necessari degli approfondimenti come:
- ecografia dell’addome per valutare la presenza di ascite, alterazioni della struttura del fegato, vie biliari, milza
- esami di laboratorio (piastrine, transaminasi, inr)
- elastografia epatica
- biopsia epatica.
La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) trovano indicazione in casi particolari, per esempio in caso di riscontro con l’ecografia di noduli epatici.
L'approccio standard per la valutazione diretta dell'ipertensione portale è la misurazione del gradiente di pressione venosa epatica. In questo caso un catetere viene introdotto attraverso una vena (solitamente la giugulare) e spinto nella vena cava inferiore e poi nella vena epatica destra in modo da misurare la pressione di queste vene e calcolare la pressione della vena porta.
Sarà il medico a valutare il metodo più appropriato – spesso combinando diverse tecniche – per ottenere un quadro completo e chiaro della situazione.
Come abbassare l'ipertensione portale?
Il primo scopo del trattamento è quello di prevenire e trattare i sintomi:
- ascite con dieta povera di sale, diuretici, aspirazione del liquido addominale (paracentesi)
- varici con farmaci beta bloccanti non selettivi, legatura delle varici esofagee (in caso di sanguinamento acuto vengono somministrati per via endovenosa vasopressina o octreotide).
Nei casi più gravi si può ricorrere allo Shunt Porto-Sistemico Intraepatico Transgiugulare, una procedura minimamente invasiva che crea un collegamento artificiale tra la vena porta e una vena epatica. Questa procedura riduce la pressione portale deviando parte del flusso sanguigno direttamente nella circolazione generale.
Nel caso della cirrosi l’intervento è mirato a bloccare il peggioramento del danno epatico, per esempio astenendosi da uso di alcool nel caso di cirrosi alcolica. Per i pazienti con cirrosi avanzata o malattie epatiche gravi, il trapianto di fegato è l’unica opzione curativa definitiva.
È quindi importante individuare la causa di ipertensione portale e, se possibile, intervenire.