La sindrome nefrosica è la manifestazione clinica di un'alterazione dei glomeruli renali. Vediamo sintomi, cause e trattamenti.
Che cos’è la sindrome nefrosica?
La sindrome nefrosica è caratterizzata da un insieme di sintomi e segni clinici derivanti da un danno dei glomeruli renali; questo danno può essere genetico o acquisito.
I glomeruli renali sono sono strutture microscopiche presenti nei reni che svolgono un ruolo cruciale nel processo di filtrazione del sangue per formare l'urina. Ogni rene contiene circa un milione di nefroni, che sono le unità funzionali del rene, e ogni nefrone include un glomerulo.
Queste strutture sono dotate di una barriera selettiva che, da un lato blocca le macro-molecole (come sono ad esempio le proteine) e permette il passaggio di sostanze di scarto come l'urea; dall'altro regola i livelli di acqua ed elettroliti nel corpo. Se la struttura del glomerulo si danneggia, la barriera non funziona correttamente e le proteine possono passare nelle urine.
Si determina così una serie di conseguenze:
- perdita eccessiva di proteine con le urine, nota come proteinuria
- riduzione delle proteine nel sangue, principalmente albumina da cui deriva ipoalbuminemia. Tuttavia altre proteine vengono disperse: immunoglobuline, proteine che regolano la coagulazione, proteine che veicolano gli ormoni (per esempio, vitamina D, ormoni tiroidei), che regolano la sintesi di colesterolo e trigliceridi
A lungo termine, questa condizione può danneggiare ulteriormente i reni, e portare a insufficienza renale.
Come si manifesta la sindrome nefrosica? Sintomi e segni
Uno dei sintomi più evidenti della sindrome nefrosica è l'edema, ovvero l'accumulo di liquidi a livello dei tessuti.
L’edema è spesso presente intorno agli occhi, su piedi e caviglie, e in altre parti del corpo come la cavità addominale o il cavo pleurico (stato anasarcatico). L’edema è la conseguenza di una marcata proteinuria. La dispersione di proteine con le urine (principalmente albumina) comporta una ipoalbuminemia, che riduce la capacità di trattenere acqua nel compartimento ematico (ipovolemia), favorendone la migrazione nei tessuti.
La normale perdita di proteine con le urine è di150 mg in 24 ore. La proteinuria nefrosica supera talora valori di 3,5 g in 24 ore. La ipoalbuminemia da sindrome nefrosica, inoltre, comporta un valore di albumina nel sangue inferiore a 3 g/dL.
Altri sintomi possono includere:
- iperlipemia, da correlare alla proteinuria e all’aumento di sintesi epatica di lipoproteine, colesterolo e trigliceridi
- ipercoagulabilità da cause non meglio identificate, ma con riduzione di fattori anticoagulanti e di attivazione piastrinica, aumento del fibrinogeno. Nella sindrome nefrosica si manifesta, pertanto, una tendenza alla trombosi venose e arteriosa
- malnutrizione proteica
- suscettibilità alle infezioni (delle vie respiratorie, delle vie urinarie, talvolta peritoniti o sepsi, in particolare, da Pneumococco). Questa suscettibilità è da correlare alla riduzione delle immunoglobuline IgG disperse nelle urine
- insufficienza renale acuta dovuta a verosimile ipovolemia, danno tubulare da proteinuria, edema del tessuto renale.
Quali sono le cause della sindrome nefrosica?
La sindrome nefrosica può essere classificata come:
- primitiva, se ha origine renale
- secondaria, se causata da alterazioni genetiche o disordini sistemici
Ci sono diverse malattie renali primitive che comportano sindrome nefrosica:
- glomerulopatia a lesioni minime (gnlm), prevalente nel bambino
- glomerulosclerosi focale e segmentaria (gsf)
- nefropatia membranosa idiopatica (nm)
- glomerulonefrite membranoproliferativa idiopatica (gnmp) e altre forme
Nella forma secondaria, le cause possono essere molteplici. Più precisamente, le forme con un quadro da Glomerulosclerosi Focale o Lesioni Minime possono essere dovute a:
Le forme che comportano un quadro di nefropatia membranosa possono essere causata da:
Nelle forme che comportano un quadro di glomerulonefrite membranoproliferativa idiopatica:
- malattia Lupica
- epatite C
- microangiopatia trombotica.
Infine, ci sono le forme che determinano sindrome nefrosica per altre patologie, come:
Pertanto, la gestione della sindrome nefrosica dipende spesso dal trattamento della causa sottostante, nonché dal controllo di sintomi e complicazioni.
Come si diagnostica la sindrome nefrosica?
Per stabilire con certezza la diagnosi di sindrome nefrosica è fondamentale accertare simultaneamente, attraverso esami del sangue e delle urine, la presenza di:
- proteinuria marcata e conseguente ipoalbuminemia
- dislipidemia.
Sono utili anche esami di diagnostica per immagini dei reni: ecografia o tomografia computerizzata (TC), per approfondimento nel sospetto di anomalie strutturali o altro. La diagnosi definitiva, tuttavia, richiede una biopsia renale. Questa procedura consiste nel prelevare, in anestesia locale e con guida ecografica, un piccolo campione di tessuto renale per l'analisi al microscopio ottico, immunofluorescente e talvolta elettronico. Questa procedura permette l'identificazione della patologia che è causa di sindrome nefrosica.
Come si cura la sindrome nefrosica?
L’approccio terapeutico della sindrome nefrosica è mirato a trattare:
- la patologia che è causa della sindrome, tenendo naturalmente conto della età del paziente, della presenza di eventuali complicanze e della risposta individuale ai trattamenti
- i sintomi correlati alla sindrome.
Trattamento della patologia che provoca la sindrome
Il trattamento della malattia che provoca sindrome nefrosica, qualora esista un ruolo del sistema immunitario, prevede:
- corticosteroidi: sono la prima linea di trattamento per la maggior parte dei tipi di sindrome nefrosica. Hanno effetto anche anti-infiammatorio.
- altri immunosoppressori: utilizzati in casi specifici, talora in aggiunta ai corticosteroidi. Questi farmaci aiutano a controllare il sistema immunitario e a prevenire l’attività immunitaria eccessiva che danneggia la struttura del rene.
I più noti, tra gli immunosoppressori, sono:
- ciclofosfamide (inibitore sintesi DNA)
- azatioprina e micofenolato (inibitore sintesi purine)
- ciclosporina (blocco sintesi citochine)
- anticorpi monoclonali tra cui il Rituximab.
Ai precedenti farmaci viene spesso associato l'impiego di Inibitori dell'Enzima di Conversione dell'Angiotensina (ACE) o Antagonisti del Recettore dell'Angiotensina II (ARB). Sono farmaci noti come antipertensivi ma anche dotati di effetto di riduzione della proteinuria e rallentamento di una progressiva perdita di funzione renale.
Possono essere impiegati anche gli Inibitori del Sodio-Glucosio co-trasporter 2 (SGLT2), farmaci anti-diabetici dotati anche di effetti benefici sul sistema cardio-vascolare e sui reni dove, agendo a molteplici livelli (vascolare, strutturale, anti-infiammatorio), riducono la proteinuria e la progressione della eventuale insufficienza renale.
Come detto nei paragrafi precedenti, in alcuni casi, la sindrome può essere causata da malattie come, come diabete, infezioni, neoplasie. In questi casi, il trattamento della condizione di fondo può portare a un miglioramento del quadro clinico o talora alla risoluzione dei sintomi.
È essenziale che il trattamento sia personalizzato a seconda delle esigenze specifiche del paziente e che ci sia una stretta collaborazione tra il paziente e il team di assistenza nefrologica per garantire i migliori risultati possibili.
Trattamento dei sintomi
I sintomi che si manifestano con la sindrome nefrosica si trattano con:
- diuretici: utilizzati per controllare l'edema. Riducono il sodio e l'accumulo di liquidi nell’organismo
- farmaci per abbassare i livelli di colesterolo e trigliceridi nel sangue, riducendo così il rischio di malattie cardiache
- farmaci anti-ipertensivi che prevedano, ove possibile, l'impiego di ACE-I / ARB
- talora anti-coagulanti.
Inoltre, le modifiche allo stile di vita possono anche svolgere un ruolo importante nel gestire la sindrome nefrosica. A questo proposito, può essere utile:
- limitare l’assunzione di sale per ridurre il rischio di edema e ipertensione.
- bilanciare una dieta che preveda un normale apporto proteico che comprenda proteine animali e vegetali
- evitare l’impiego di farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS), che possono peggiorare la funzionalità renale.
Il monitoraggio regolare della funzione renale e dei livelli di proteine nell'urina è vitale per valutare l'efficacia del trattamento e per apportare eventuali aggiustamenti terapeutici.