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Aneurisma addominale. Sintomi, cause, intervento

A cura di
Roberto
Carlesi

L'aneurisma è la dilatazione patologica e permanente di una arteria. Richiede immediata diagnosi e trattamento chirurgico per evitarne la rottura e i conseguenti danni.

Cos’è un aneurisma dell’aorta addominale?

Un aneurisma è una dilatazione patologica, localizzata e permanente di una arteria. Il diametro normale dell’aorta addominale sottorenale, sede della maggior parte degli aneurismi addominali, varia in relazione all’età e al sesso, 21-24 mm nell’uomo e 17-20 mm nella donna. Si definisce aneurisma quando l’aorta ha un diametro superiore a 30 mm.

Gli aneurismi sono di tipo aterosclerotico e la dilatazione è dovuta ad una alterazione della struttura della parete arteriosa, con interruzione parziale delle sue componenti elastiche e muscolari con conseguente debolezza della parete che, sotto la spinta della pressione arteriosa del sangue, si allarga progressivamente

Quali sono i sintomi dell'aneurisma addominale

Quasi sempre l’aneurisma dell’aorta addominale è asintomatico. Spesso viene diagnosticato casualmente in occasione di esami o visite eseguite per altre ragioni. Solo il 30% degli aneurismi asintomatici vengono documentati in fase di visita medica generica, quando il paziente si accorge di avere qualcosa che pulsa al centro dell’addome e si rivolge al medico.

Alcune volte può essere presente dolore al dorso a causa della compressione esercitata dall’aneurisma sui corpi vertebrali e sulle radici nervose.

Quali sono le cause di un aneurisma dell’aorta addominale?

L’aorta addominale è un’arteria che decorre davanti alla colonna vertebrale ed è il vaso che viene maggiormente interessato dalla patologia aneurismatica di tipo degenerativo aterosclerotico, in circa l'80% di tutti gli aneurismi.

A volte l’aneurisma si estende prossimalmente e distalmente interessando l’origine delle arterie iliache. La genesi è multifattoriale e la causa principale è un alterazione metabolica della parete arteriosa con riduzione della quota di collagene e di elastina presenti nella parete dell’aorta aneurismatica, fatto che comporta un cedimento della parete arteriosa, processo che si instaura già fisiologicamente con la senescenza.

Questo comporta la dilatazione del lume con la possibile formazione di turbolenze e rallentamento del flusso ematico che favorisce la formazione di trombi che si trovano all’interno dell’aneurisma. Il riscontro di aneurismi dell’aorta addominale è sempre più frequente per l’aumento della vita media, dato che gli aneurismi colpiscono prevalentemente soggetti tra i 50 e gli 80 anni, per la concomitante diffusione della malattia aterosclerotica e per una maggiore sensibilizzazione nel ricercare ed individuare questa patologia, specie quando ancora asintomatica. È quindi necessario fare una diagnosi precoce per evitare i rischi e migliorare la sopravvivenza.

Le altre cause sono l’ipertensione arteriosa, le dislipidemie, la familiarità presente in circa il 10% dei casi, il diabete e il fumo dove l’aneurisma è 8 volte più frequente che nei non fumatori. 

Incidenza aneurisma aortico addominale

L’incidenza degli aneurismi dell’aorta addominale è oggi di 40-45 casi ogni 100.000 abitanti con un riscontro autoptico del 4%. Sono da 6 a 9 volte più frequenti nei maschi che nelle femmine prevalentemente nei soggetti di età superiore ai 60 anni.

La storia naturale degli aneurismi è principalmente caratterizzata dalla loro progressiva espansione fino alla rottura. L’elemento che condiziona maggiormente la possibilità di rottura è la sua grandezza e la sua tendenza espansiva nel tempo.

Storia naturale dell’aneurisma

L’accrescimento annuo, seppure in modo estremamente variabile da paziente a paziente e per nulla lineare nel tempo, è in media di 0,40-0,47 cm. La possibilità di rottura annuale in rapporto alle sue dimensioni è del 4,1% per aneurismi inferiori ai 5 cm di diametro trasversale, del 6,6% per aneurismi compresi tra i 5 e i 7 cm e del 19% per aneurismi superiori a 7 cm.

Il rischio di rottura di un aneurisma non dipende solo dal diametro, un ruolo importante nell’espansione dell’aneurisma è la pressione arteriosa, riscontrata più frequentemente nei pazienti operati per rottura dell’aneurisma aneurisma rispetto a quelli operati in elezione 65% dei casi rispetto al 25%.

Dipende inoltre dalla morfologia dell’aneurisma e dalla presenza di calcificazioni nel contesto della parete. Oltre alla rottura la storia clinica di un aneurisma può essere caratterizzata da manifestazioni tromboemboliche con distacco del trombo all’interno del vaso ed embolizzazione periferica che provoca un’ischemia dell’arto, spesso delle dita dei piedi che può comportare anche la parziale amputazione delle dita dei piedi. 

Come fare la diagnosi

Spesso l’aneurisma viene sospettato dopo un esame ecografico dell’addome eseguito per altri motivi; calcolosi biliare, calcolosi renale, per fare due esempi. L’esame radiologico della colonna vertebrale, meglio se in proiezione laterale, può - in alcuni casi in cui l’aneurisma presenta delle calcificazioni di parete - evidenziare una linea convessa a distanza dall’asse delle spine lombari. 

Per diagnosticare un aneurisma dell’aorta addominale è necessario eseguire, da parte di uno specialista in chirurgia vascolare, la palpazione dell’addome che riscontrerà una massa addominale pulsante di consistenza duro-elastica, non dolente. Deve essere sempre effettuata la ricerca di eventuali aneurismi periferici (femorali e poplitei). Deve poi essere eseguito un ecocolordoppler dell’addome che mostra il diametro dell’aorta, il flusso sanguigno all’interno e l’eventuale presenza di trombi.

Nei casi che richiedono una valutazione più approfondita e sempre in caso di indicazione chirurgica, deve essere eseguita una tomografia computerizzata dell’addome con o senza mezzo di contrasto o un angio-risonanza magnetica (angio RMN).

Quando un aneurisma diventa pericoloso

Quando l’aneurisma è inferiore a 5 cm l’approccio è conservativo con controllo dei fattori di rischio: fumo, ipertensione arteriosa, dislipidemia). Ogni 6 mesi sarà necessario effettuare un ecocolordoppler dell’addome per monitorare l’eventuale crescita dell’aneurisma che diventa pericoloso quando raggiunge il diametro di circa 5 cm, 5,5 cm e in questi casi è necessario chirurgicamente

Cosa succede se si rompe un aneurisma

La diagnosi clinica è particolarmente importante in presenza di minaccia di rottura o di franca rottura, in quanto spesso non si ha a disposizione il tempo necessario per eseguire alcun accertamento strumentale. Può verificarsi una rapida espansione volumetrica avvertibile palpatoriamente con dolore, sia spontaneo che provocato. In caso di rottura posteriore, la più frequente, il dolore tende ad aumentare e a farsi continuo, simulando una grave lombosciatalgia. In caso di rottura anteriore nel peritoneo si verifica un’emorragia in addome con stato di shock drammatico.

In caso di rottura il paziente deve essere immediatamente ospedalizzato perché solo un trattamento tempestivo può evitare l’esito infausto.

Tutte le persone che presentano importanti fattori di rischio dovrebbero eseguire periodicamente una visita dal chirurgo vascolare ed eventualmente un ecocolordoppler con studio dei diametri dell’aorta addominale.

Quali interventi sono previsti

Quando l’aneurisma supera i 5 cm ed è quindi a rischio maggiore di rottura diventa necessario l’intervento chirurgico che può essere eseguito per via tradizionale in anestesia generale con un’incisione sull’addome, intervento della durata di alcune ore, degenza di alcuni giorni e un rischio di complicanza post-operatoria del 2% - 4% a seconda delle condizioni del paziente o con tecnica per via endovascolare, oggi la più eseguita, posizionando all’interno una protesi sintetica, meno invasiva, con una piccola incisione a livello inguinale, in anestesia epidurale, senza perdite ematiche e con una degenza più breve.

Quest’ultima metodica permette l’intervento anche nei pazienti più a rischio per età avanzata, pregressa incisione addominale, insufficienza respiratoria, insufficienza renale. 

Quali sono i risultati a distanza di anni

L’intervento chirurgico si traduce in un netto miglioramento della spettanza di vita che dipende soprattutto dalla coesistenza di lesioni aterosclerotiche polidistrettuali, come coronaropatia, insufficienza renale, vasculopatie cerebrali, tutte condizioni da valutare prima dell’intervento e periodicamente dopo l’intervento.

Una volta l’anno dovrà essere effettuato un ecocolordoppler dell’addome per evidenziare eventuali complicanze post-operatorie e sarà spesso necessario assumere una terapia antiaggregante piastrinica e farmaci per il controllo della malattia aterosclerotica, ovvero statine, antipertensivi. I casi di reintervento sono del 2-5% a distanza di 10 anni dall’intervento