La dorsalgia

La dorsalgia è un dolore localizzato, che interessa la zona dorsale o toracica della colonna vertebrale. Si tratta della zona centrale della schiena, detta regione rachidea. È la parte meno elastica di tutta la colonna. 

Da un punto di vista anatomico si possono differenziare tre aree:

• la parte superiore, o lordosi cervicale. Lesioni dei muscoli cervicali possono causare o peggiorare la dorsalgia. Allo stesso modo, una cattiva postura può essere un fattore aggravante
• la parte centrale o cifosi dorsale. Le principali patologie derivano da disfunzioni articolari tra la testa, la gabbia toracica e il tronco vertebrale. Questa è la zona interessata dalla dorsalgia propriamente detta
• la parte inferiore o lordosi lombare. Come con la parte superiore, anche i muscoli lombari sono spesso la causa della dorsalgia.

Si riconosce in realtà anche una quarta parte della colonna, distinta dalla zona lombare, quella della cifosi sacro-coccigea.

Tra i vari tipi di mal di schiena, la dorsalgia è meno diffusa rispetto a cervicalgia e lombalgia (13,6% contro il 20,6 e il 36,4%). Le donne sono due volte più colpite degli uomini.

Cause della dorsalgia

Il rischio di dorslagia è riconducibile a fattori individuali, occupazionali e psicosociali.

1. Fattori individuali

• Ereditarietà. La dorsalgia non risulta al momento correlata a predisposizione genetica, come invece spondilolistesi, scoliosi e spondilite anchilosante.
• Sesso. Questa patologia è meno frequente in soggetti di sesso maschile.
• Età. L’incidenza massima della dorsalgia si presenta tra i 35 e i 45 anni di età. Tuttavia, tali dati derivano unicamente dalle principali richieste di assistenza medica, e quindi si può ipotizzare una prevalenza superiore.
• Struttura fisica. La presenza di ipercifosi idiopatica adolescenziale, di cifosi dorso-lombare e di dorso curvo è strettamente collegata alla dorsalgia. Non risultano invece rilevanti l’altezza ed il peso corporeo.
• Forma fisica. Persone fisicamente attive e che compiono attività fisica regolare sono meno soggette a disturbi del rachide.
• Fumo. Sono ormai crescenti gli studi che correlano i dolori dorsali all’abitudine di fumare. Oltre ai riflessi negativi sulla microcircolazione vertebrale, il fumo può indurre tosse cronica, deleteria per i dischi vertebrali. Inoltre le ridotte capacità cardio-respiratorie influiscono negativamente sulla forma fisica.

2. Fattori occupazionali

Diversi studi indicano almeno cinque fattori lavoro-correlati che possono favorire l’insorgenza di dorsalgia:

• lavoro manuale pesante
• sollevamento e movimentazione inadeguata di pesi
• torsione rachidea
• posizione seduta prolungata
• guida di veicoli reiterata nel tempo.

Nella nostra esperienza clinica, i problemi posturali lavorativi nelle dorsalgie appaiono più rilevanti che non nelle lombalgie. La postura dorsale obbligata, in particolare in flessione anteriore, tende a sviluppare problemi che nel tempo sfociano spesso nel dolore cronico.

Nella dorsalgia, pare che la verifica ergonomica attenta sia determinante. Anche qui la flessione anteriore ed il piano d’appoggio di riferimento sono i due punti d’attacco spesso più importanti da considerare.

3. Fattori psicosociali

Uno studio su meccanici di aviazione osservati per 4 anni stabilisce una correlazione forte tra stress psicologico e l’insoddisfazione lavorativa da una parte e dorsalgia dall'altra.

Lo studio riporta che i fattori psicosociali sono responsabili di dorsalgia in misura maggiore di qualsiasi altro fattore fisico.

Tali dati trovano conferma nelle evidenze clinico-riabilitative delle strutture ‘Santagostino’. Viene infatti quotidianamente riscontrata l’importanza degli aspetti psico-sociali in ambito domestico e lavorativo nell'insorgenza della dorsalgia.

Sede e causa del dolore

È importante specificare che sede e causa del dolore possono non coincidere. La sede anatomica e la natura patologica di alcuni disordini possono rappresentare problematiche distinte.

Il fatto di aver trovato la sede del dolore non coincide con la concreta possibilità di poter fare diagnosi di patologia. Persino quando si localizza la sede del dolore, esso potrebbe non indicare la causa del problema.

Al contrario, anche quando non si può localizzare l’esatta sede è ancora possibile capire la natura del disordine.

Base strutturale della dorsalgia

Le cause della dorsalgia possono essere molteplici:

• spondiloartrosi
• alterazione strutturale del corpo vertebrale
• degenerazione e prolasso del disco intervertebrale
• conflitto disco-radicolare
• modificazione patologica delle faccette articolari

Inoltre, la lesione potrebbe essere presente in una o più strutture contemporaneamente, danneggiando più tessuti allo stesso tempo. In aggiunta, il carico ripetitivo ed il sovraccarico a livello dorsale possono determinare un peggioramento dei sintomi.

Una funzione anormale del muscolo, posture scorrette (dorso curvo) o movimenti anomali possono produrre dolore dorsale.

L’individuazione del quadro clinico appare quindi più importante di qualsiasi causa “primitiva” ed organica.

La dorsalgia secondaria a squilibri della statica dorsale è frequente in pazienti con ipercifosi (dorso curvo). Il dolore si localizza tra le vertebre scapolari, aumenta in posizione seduta e sotto carico mentre si attenua notevolmente con il riposo a letto.

Queste algie dorsali si accentuano particolarmente dopo lunghi periodi trascorsi in posizione eretta o in seguito a specifiche attività lavorative e domestiche che comportino frequenti flessioni anteriori dorsali. Molto spesso, al dorso curvo doloroso si accompagna dolore che può irradiarsi alla zona intercostale.

Esso si localizza in qualsiasi punto della parete toracica e può accentuarsi con gli atti respiratori, assumendo le caratteristiche tipiche della nevralgia, presentandosi lungo il metamero toracico corrispondente.

In larga parte di assoluta natura benigna, un’anomala persistenza nel tempo dei dolori intercostali va accuratamente indagata, per scongiurare con apposita diagnosi specifiche patologie cardiovascolari, pneumologiche, splancniche.

Il dorso curvo dell’adulto si accompagna, inoltre, frequentemente a sindrome miofasciale, patologia con tensione muscolare circoscritta e di origine sconosciuta.

L’elemento tipico di questa sindrome è la comparsa, in corrispondenza della paravertebrale dorsale, di punti in cui la pressione digitale suscita dolore profondo, consentendo di apprezzare una zona di contrattura localizzata. 

Anche la dorsalgia di origine cervicale può presentare caratteristiche simili ai quadri sopradescritti. Localizzata in sede sovrascapolare o interscapolo-vertebrale, è diretta conseguenza di un atteggiamento dorsale viziato.

Non raramente, il dorso curvo si accompagna ad artrosi nelle vertebre dorsali. Frequentemente l’artrosi dorsale è secondaria ad anomalie posturali delle quali rappresenta gli esiti. Come altre forme di artrosi del rachide, il processo degenerativo interessa i dischi, i corpi vertebrali e le articolazioni interapofisarie.

In termini di dolore, comunque, incide secondariamente. Il dolore da artrosi dorsale, quando presente, è di tipo meccanico, con insorgenza durante le ore diurne, è aggravato dal carico e dal movimento, migliorando con il riposo.

Evoluzione della dorsalgia

Il modello evolutivo clinico della dorsalgia è assimilabile alle fasi algiche della lombalgia. Si propone, dunque, un modello a tre fasi: acuta, subacuta, cronica.

1. La fase acuta perdura 2-4 settimane. Dopo un mese, la maggior parte dei pazienti ha avuto remissione della sintomatologia algica. 
2. È in fase subacuta, 4°-8° settimana, che si vuole intervenire più attivamente per controllare il dolore e, soprattutto, aiutare i pazienti a recuperare completamente autonomia ed attività fisica. Si gioca qui con il destino evolutivo della dorsalgia ed un trattamento riabilitativo ed educativo condotto correttamente diviene estremamente efficace. 
3. Si rientra nella fase cronica qualora la dorsalgia tenda a perdurare per oltre tre mesi. In questa fase si instaura un circolo vizioso di dolore e disabilità psico-motoria, passando da una comune dorsalgia ad un dolore dorsale cronico, fonte di grande sofferenza. Seppur non consistente numericamente, la percentuale dei soggetti in fase cronica ha un effetto sproporzionato in termini di costo totale da dorsalgia per la società.

Come si diagnostica la dorsalgia

Se si avvertono dolore alla schiena è necessario rivolgersi al proprio medico. È importante eseguire un esame obiettivo scrupoloso del rachide dorsale. Il primo passo semeiologico è un’attenta ispezione a paziente spogliato ed in ortostatismo, in modo da poter facilmente apprezzare eventuali alterazioni cutanee e posturali.

Durante la visita medica, vanno ricercate lesioni indicative di psoriasi, per le note correlazioni esistenti tra psoriasi ed interessamento flogistico del rachide dorsale (spondilite sieronegativa), e lesioni indicative di Herpes Zoster, talvolta molto subdole e molto aspecifiche, hanno una certa correlazione.

Tra le anomalie posturali e anatomiche andranno individuate:

• ipercifosi
• scoliosi
• dismetrie scapolari
• eterometrie degli arti inferiori
• dimorfismi rachidei cervico-dorsali e degli arti superiori

Tutto quanto sopra ha ripercussioni sulla fisiologia posturale del rachide in toto. In particolare, l’ipercifosi rappresenta un’anomala accentuazione della fisiologica curvatura dorsale. In condizioni di normalità il vertice della cifosi dorsale è situato in corrispondenza di D5.

Nei soggetti astenici, a causa della prevalenza del muscolo ileo-psoas rispetto ai muscoli glutei, ischiocrurali ed addominali, si accentuano la lordosi lombare e la cifosi dorsale. Tale dimorfismo, noto come “dorso curvo giovanile e dell’adulto” è riscontrabile negli adolescenti e nei soggetti in età matura con tipiche spalle cadenti e scarso sviluppo muscolare.

Nella spondilite anchilosante la cifosi è molto marcata ed è associata a proiezione anteriore del capo, nonché alla riduzione della lordosi lombare (ipolordosi).

Cifosi dorsali particolarmente accentuate, dette anche angolari, si possono verificare a seguito di:

• Morbo di Pott
• tumori primitivi vertebrali
• metastasi ossee
• crolli vertebrali su base osteoporotica
• traumi.

L'incidenza di questi fenomeni porta a schiacciamenti o lesioni vertebrali serie.

Le cifosi secondarie a malattie di Scheuermann sono generalmente a largo raggio. La condizione opposta all’ipercifosi è detta “dorso piatto’’, solitamente associata a scapole alate e secondaria ad anomalie morfologiche o funzionali del tratto dorsale e lombare.

La palpazione della colonna vertebrale dorsale si effettua a paziente prono. Consiste nella digitopressione delle apofisi spinose, delle arcate costali posteriori e delle aree muscolari paravertebrali.

Il suo scopo è individuare punti o zone dolenti. È opportuno, inoltre, verificare se la digitopressione in una di tali zone determini la comparsa di dolore nel territorio di decorso dei nervi intercostali (nevralgia intercostale).

Particolare attenzione deve essere dedicata all’esame della motilità per evidenziare presenza ed entità delle limitazioni funzionali associate a molte patologie della colonna dorsale. 

Nonostante la motilità della colonna dorsale risenta dell’influenza della colonna lombare e delle articolazioni coxo-femorali, è doveroso valutare i movimenti intrinseci di flesso-estensione, lateroflessioni e rotazione. 

A completamento dell’esame della colonna dorsale devono essere sempre ricercati segni neurologici (centrali e periferici) indicativi di compressione midollare, sofferenza radicolare e segmentaria ad origine dorsale.

Diagnostica strumentale

Durante la visita specialistica possono essere utilizzate due metodiche.

1. Radiografia standard

Rappresenta la tecnica base, rapida e poco costosa. La radiografia è utile per identificare le fratture, la presenza di cuneizzazioni vertebrali in dimorfismi del rachide, la malattia articolare degenerativa (spondiloartrosi), il restringimento dello spazio discale intervertebrale e molte malattie ossee e tumori della colonna.

2. TAC e RMN

Sono esami di approfondimento più sofisticati che consentono una visualizzazione più definita del rachide e dei tessuti molli. Sono utili per accertare le patologie discali (discopatie, ernie o protrusioni discali), peraltro rare a livello dorsale, ed i tumori (vertebrali, epidurali, meningei, intradurali e del midollo.

Generalmente la risonanza magnetica è più indicata per le patologie delle parti molli della colonna, per accertare lesioni epidurali, intradurali e intra-assiali del midollo spinale quali tumori, cisti e placche demielinizzanti. La TAC è più specifica per evidenziare le lesioni dell’osso.

Quali rimedi alla dorsalgia?

La terapia della dorsalgia prevede l’intervento integrato di tipo farmacologico e di tipo riabilitativo e strumentale.

1. Terapia antalgica farmacologica

La letteratura specifica sul trattamento farmacologico delle dorsalgie è piuttosto scarsa a fronte di diversi studi che riguardano le lombalgie, le cervicalgie ed i dolori al rachide in generale. Comunque, il rachide è una struttura unica, composta da elementi ripetitivi ed il trattamento farmacologico per le algie del rachide si può estendere a tutti i segmenti interessati. In fase acuta hanno mostrato una certa efficacia il paracetamolo ed i FANS.

Il paracetamolo è uno dei farmaci analgesici più utilizzati, sia singolarmente che in associazione con la codeina. È considerato l’analgesico d’elezione nella terapia del dolore di natura non flogistica. L’utilizzo di tale farmaco si è dimostrato un trattamento valido in fase acuta. La pronta e netta risposta al paracetamolo ha un significato prognostico favorevole. Esso non provoca lesioni a livello gastrico, non interferisce con le funzioni piastriniche e con i meccanismi della coagulazione, raramente può determinare danni al midollo osseo di origine immunoallergica. Si deve usare cautela nei pazienti in trattamento con warfarin sodico, negli epatopatici e nei pazienti con problemi renali.

L’utilizzo dei FANS è molto diffuso e la frequente autoprescrizione di tali farmaci da parte dei pazienti aumenta il rischio di gravi effetti collaterali. I FANS hanno un effetto analgesico, antinfiammatorio e antipiretico. Possono avere un leggero effetto sul miglioramento globale a breve termine nei pazienti con algia vertebrale acuta.

I farmaci antidepressivi non hanno dimostrato sufficiente efficacia in fase acuta. Mentre in fase cronica la terapia con antidepressivi si è rivelata utile nel 30% dei pazienti con lombalgia e, in particolare, nei casi di una concomitante sindrome depressiva e sindrome fibromialgica.

Sono efficaci anche quando il paziente non è depresso e l’effetto analgesico si ottiene ad una dose più bassa dell’effetto antidepressivo. I farmaci antidepressivi più utilizzati sono i triciclici e gli inibitori selettivi della serotonina.

Gli effetti avversi possibili includono:

• xerostomia
• stitichezza
• ritenzione urinaria
• ipotensione ortostatica
• reazioni maniacali
• cardiotossicità.

I miorilassanti/benzodiazepine mostrano una certa efficacia in fase acuta, mentre in fase cronica il loro beneficio è molto limitato. Gli effetti avversi più comuni includono sonnolenza, vertigini e rischio di dipendenza.

Nel caso di dorsalgia cronica disabilitante trovano indicazione anche gli analgesici oppioidi. Gli effetti avversi più frequenti sono la stitichezza e la sonnolenza.

Negli ultimi anni, si sta diffondendo come terapia analgesica l’infiltrazione dei muscoli paravertebrali con ossigeno-ozono, che ha dimostrato un’azione analgesica, antiinfiammatoria e miorilassante importante per la cura delle patologie del rachide.

2. La terapia riabilitativa, fisica e strumentale

Il trattamento farmacologico deve essere accompagnato da un appropriato trattamento riabilitativo finalizzato a correggere le posture e decontratturare la muscolatura

Serve, soprattutto, ad insegnare al paziente il superamento delle abitudini di vita, posturali, respiratorie patogene e l’apprendimento di uno stile di vita più funzionale ed una gestione più salutare del proprio corpo. 

Nella fase acuta, oltre ai farmaci si possono utilizzare terapie strumentali per favorire una immediata riduzione del dolore, come la tecar terapia, la laser terapia, la tens, gli ultrasuoni o la magnetoterapia. 

In fase subacuta e cronica invece diventa importante la terapia manuale che permette la diagnosi dei dolori vertebrali comuni attraverso un esame clinico funzionale (esame segmentario) ed il loro trattamento con tecniche specifiche (massoterapia, mobilizzazioni e manipolazioni), in stretta associazione alla rieducazione vertebrale, alla correzione gestuale e posturale.

Il programma riabilitativo richiede l’intervento sinergico di differenti figure professionali che operano secondo una filosofia condivisa in un’ottica olistica, in cui il benessere globale del paziente rappresenta l’obiettivo primario comune. Nella “Santagostino Plus” della nostra struttura sanitaria vari specialisti si interfacciano per la definizione e la verifica di piani di trattamento mirati per ogni singolo paziente. Internisti, medici dello sport, fisiatri, neurologi, gastroenterologi, ginecologi, psicologi, osteopati, fisioterapisti, nutrizionisti, coadiuvati da coach prendono in carica ciascun paziente supportandolo e aiutandolo, lungo tutto il percorso di cambiamento.