Il linfoma non Hodgkin è un tumore maligno che ha origine dai linfociti. Si presenta in diversi sottotipi e richiede un intervento multidisciplinare per essere affrontato.
Cos’è un linfoma non Hodgkin?
Il linfoma non Hodgkin è un tipo di tumore maligno che ha origine nel sistema immunitario, in particolare dai linfociti.
I linfociti sono delle cellule che si trovano nel flusso ematico e all’interno dei linfonodi, del midollo osseo, del timo, della milza, delle tonsille, e in alcune altre zone, dalle dimensioni ridotte, dell’organismo.
Il linfoma non Hodgkin può sorgere da linfociti maturi T o B, progenitori di linfociti B o T, più raramente dalle cellule natural killer (NK). Esistono quindi diversi sottotipi di linfoma non Hodgkin, che si differenziano per il tipo di linfociti da cui si forma.
L’ingrandimento dei linfonodi è il sintomo più comune, presente in circa 75% dei malati, ma questo segno si può presentare in modi molti diversi, nei diversi sottotipi.
Il linfoma non Hodgkin colpisce soprattutto le persone adulte e anziane, ma può presentarsi ad ogni età. Si calcola un’incidenza di circa 19 nuovi casi per 100.000 abitanti ogni anno, con prevalenza del genere maschile e dell’etnia caucasica.
Che differenza c’è tra linfoma di Hodgkin e non Hodgkin?
Il linfoma di Hodgkin è stato il primo tipo di linfoma ad essere ben descritto e prende il nome dall’autore della descrizione, il dottor Thomas Hodgkin. Gli altri tipi di linfoma vengono chiamati in generale non-Hodgkin, perché sono molto diversi dal linfoma di Hodgkin.
La differenza fondamentale tra il linfoma di Hodgkin e il linfoma non Hodgkin risiede nelle cellule che lo compongono, è quindi una differenza istologica. Il linfoma di Hodgkin è infatti tipicamente composto da una bassa percentuale (5%) di linfociti maligni tipici di questa malattia, le cellule di Reed-Sternberg, in un contesto di numerose cellule infiammatorie (95%). La cellula Reed-Stenberg ha un aspetto peculiare, caratterizzato da grandi dimensioni e la presenza di 2 nuclei, che le è valso il soprannome di owl’s eye (occhio di civetta). I linfomi non Hodgkin possono avere diversi tipi istologia, ne esistono oltre 70 sottotipi, ma non hanno le cellule di Reed-Sternberg.
Altre due differenze significative, anche se non dirimenti, tra il Linfoma di Hodgkin e il linfoma non Hodgkin sono:
- età di insorgenza: il linfoma di Hodgkin colpisce prevalentemente giovani adulti, 20, 30 anni, mentre il linfoma non Hodgkin colpisce prevalentemente adulti e anziani, sopra i 65 anni
- linfonodi interessati: il linfoma di Hodgkin interessa prevalentemente i linfomi del torace (mediastino), mentre il linfoma non Hodgking interessa prevalentemente i linfonodi addominali.
Qual è il linfoma più aggressivo?
Si fa una distinzione dei linfomi non Hodgkin in linfomi indolenti, a crescita lenta, e in linfomi aggressivi, a più rapida progressione.
Tra i linfomi B indolenti, la forma più frequente è il linfoma follicolare.
Il linfoma B aggressivo più comune è il linfoma a grandi cellule B.
Le forme più aggressive di linfoma non Hodgkin B sono:
- il linfoma di Burkitt
- il linfoma plasmablastico
- il linfoma linfoblastico.
I linfomi T sono rari e hanno in generale un andamento più aggressivo rispetto ai linfomi B. Le forme indolenti sono rare e sono rappresentate prevalentemente dai linfomi T cutanei. Tra i linfomi T aggressivi, i sottotipi principali sono:
- il linfoma T angioimmunoblastico
- il linfoma a cellule T periferiche
- il linfoma T anaplastico.
Come si manifesta il linfoma non Hodgkin?
I sintomi e segni variano in base al sottotipo e alle parti del corpo coinvolte. L’ingrandimento dei linfonodi è il sintomo più comune, in circa il 75% dei malati, ma la rilevazione di questo segno dipende dalla sede dei linfonodi. L’interessamento di linfonodi di collo, inguine o ascelle si nota infatti più facilmente, mentre l’ingrandimento dei linfonodi del torace o dell’addome richiede indagini strumentali.
Spesso i sintomi e segni delle forme indolenti sono in comune con altre condizioni meno gravi. Le forme indolenti infatti sono spesso insidiose, perché i linfonodi crescono molto lentamente, in mesi o anni, e non vi sono ulteriori sintomi o segni percettibili.
Le forme aggressive si presentano con linfonodi che crescono rapidamente nel collo, nelle ascelle e nell’inguine, oltre a:
Possono anche verificarsi emergenze quando la massa neoplastica comprime organi importanti come midollo spinale, cervello, cuore o grossi vasi sanguigni, vie respiratorie. Esistono infine forme di linfomi non Hodgkin extranodali, che non coinvolgono, almeno all’inizio, i linfonodi.
Quali sono le cause del linfoma non Hodgkin?
Attualmente sono ignote le cause che determinano l’insorgenza di questo tipo di tumore. Possono essere indicati tuttavia dei fattori di rischio:
- età, specie dopo i 60 anni
- una situazione di immunosoppressione, come accade nei casi di trapianto d’organo o se il paziente ha contratto l’HIV
- malattie autoimmuni come l’artrite reumatoide
- malattie infiammatorie come la celiachia
- trattamenti medici come chemioterapia, radioterapia, raggi X
- sostanze tossiche come i pesticidi
- farmaci come la fenitoina, anti epilettico
- infezioni virali come virus di Epstein-Barr, epatite C e HIV, come appena indicato
- infezioni batteriche, come quella dovuta ad esempio all’Helicobacter pylori o la tubercolosi.
Come si svolge la diagnosi?
La diagnosi di linfoma non Hodgkin inizia con un esame obiettivo, nel quale l’ingrossamento non dolente dei linfonodi di collo, ascelle o inguine è spesso indicativo. Altri sintomi, come febbre, sudorazione notturna, spossatezza, perdita di peso e sintomi localizzati, possono essere presenti. Il medico quindi prescrive analisi del sangue e delle urine con il fine di escludere altre possibili cause di ingrossamento linfonodale.
Il passo fondamentale, in ambito diagnostico, è la biopsia dei linfonodi, cui segue l’analisi del tessuto: è così possibile identificare il linfoma e il suo sottotipo. Con questo esame è possibile effettuare, di conseguenza, la distinzione tra linfoma indolente o aggressivo, e la possibile identificazione di sottogruppi definiti acuti. Il linfoma non Hodgkin ha una nutrita varietà di sottotipi, identificati attraverso fattori:
- derivazione delle cellule tumorali
- caratteristiche delle cellule tumorali
- modificazioni genetiche.
Successivamente, vengono prescritti test di imaging come radiografie, TAC, PET e talvolta RMN per valutare estensione e diffusione della malattia. La biopsia osteomidollare può essere eseguita per valutare il coinvolgimento del midollo osseo. Infine, la malattia viene sottoposta a stadiazione, con valori compresi tra da 1 a 4. La stadiazione viene eseguita tenendo in considerazione:
- quantità di sedi infiltrate
- coinvolgimento di organi non linfonodali
- presenza o meno di segni sistemici.
In che modo si interviene?
Il trattamento del linfoma non Hodgkin richiede l’apporto di oncologi, chirurghi, radioterapisti, radiologi, medici di medicina nucleare e anatomopatologi. La terapia dipende dalla istologia e dallo stadio del tumore.
Le opzioni includono chirurgia, chemioterapia, anticorpi monoclonali, CAR-T e radioterapia.
La chirurgia è utile soprattutto per definire la diagnosi, mentre negli stadi precoci può avere intento terapeutico. La chemioterapia comporta la somministrazione endovenosa di farmaci a cicli, spesso attraverso dispositivi come il catetere venoso centrale, per diversi mesi. Spesso si ricorre all’uso combinato di più farmaci, secondo un approccio chiamato polichemioterapia.
Gli anticorpi monoclonali come il rituximab si legano alle cellule tumorali, causandone la morte, e possono essere utilizzati da soli o in combinazione con la chemioterapia, somministrati per infusione in vena. La radioterapia viene utilizzata per trattare linfomi in stadi iniziali, erogando dosi massicce di radiazioni ad alta intensità sui linfonodi colpiti, minimizzando i danni agli organi sani circostanti. Prima del trattamento, si esegue una TAC di centratura per pianificare il posizionamento preciso del paziente. La radioterapia può richiedere diverse settimane di trattamento.
Trapianto di cellule staminali e immuniterapia
Nei casi di resistenza al trattamento o recidive, può essere considerato il trapianto autologo o allogenico di cellule staminali ematopoietiche, preceduto da una chemioterapia ad alte dosi. Nel trapianto autologo vengono reinfuse cellule staminali prelevate al paziente stesso, mentre in quello allogenico si utilizzano le cellule di un donatore.
L’immunoterapia con cellule CAR-T può essere utilizzata in alcuni sottotipi di linfoma non Hodgkin, se il tumore non risponde ai trattamenti standard o si ripresenta dopo la terapia. Le CAR-T sono prodotte dai linfociti T dei pazienti e, grazie all’ingegneria genetica, vengono equipaggiate con la proteina CAR (recettore chimerico antigenico) e re-iniettate al malato. Le cellule CAR-T sanno riconoscere e uccidere le cellule tumore.
Quanto si può vivere con un linfoma non Hodgkin?
Secondo le ultime stime, le diagnosi nuove ogni anno sono intorno alle 13.200 e trascorsi 5 anni dalla diagnosi, il 64% dei pazienti maschi è in vita, così come il 67% delle pazienti femmine. Queste percentuali riguardano le forme aggressive. Per quanto riguarda le forme non aggressive, è possibile tenerle sotto controllo anche fino a 20 anni.